Notre description de poste de Revueur des appels cliniques inclut les responsabilités, les devoirs, les compétences, l'éducation, les qualifications et l'expérience.
À propos du rôle de Revueur des appels cliniques
Un réviseur des appels cliniques est chargé d'examiner les appels cliniques des fournisseurs de services de santé et de déterminer la validité des demandes. Le réviseur doit avoir une solide compréhension du vocabulaire médical et des réglementations en matière d'assurance pour prendre des décisions précises. Il doit également avoir d'excellentes compétences en communication pour expliquer la logique de ses décisions aux clients externes.
Objectif du Rôle
La mission d'un réviseur des appels cliniques est d'examiner les appels soumis par les fournisseurs pour le paiement des services rendus aux patients. Il est responsable d'évaluer la pertinence médicale des services fournis et de déterminer si l'appel doit être accepté ou non. Il doit avoir une compréhension approfondie du vocabulaire médical et des codes, et être capable d'interpréter et d'expliquer les raisons de refus ou d'acceptation d'un appel. Il fournira également une formation et des conseils au personnel au besoin.
Résumé de Revueur des appels cliniques
Le réviseur des appels cliniques est responsable de l'examen, de la recherche et de la prise de décisions appropriées concernant les appels rejetés. Le réviseur des appels cliniques doit posséder la capacité de lire et de comprendre les dossiers médicaux et la documentation associée afin d'interpréter correctement et d'appliquer les critères de nécessité médicale. Il collaborera étroitement avec le personnel médical, les fournisseurs d'assurance et les autres parties prenantes pour s'assurer que les demandes sont examinées et traitées de manière opportune et précise. Il doit posséder une compréhension approfondie des polices d'assurance et des réglementations, ainsi que la capacité de communiquer efficacement avec toutes les parties prenantes. Il doit s'assurer que tous les appels sont traités en conformité avec les réglementations étatiques et fédérales.
Devoirs de Revueur des appels cliniques
- Évaluer les appels des patients et les demandes de couverture des services médicaux et des traitements
- Examiner les dossiers médicaux et rechercher les traitements et services disponibles pour leur pertinence et leur rentabilité
- Analyser et interpréter les polices d'assurance et autres réglementations pertinentes
- Prendre des décisions concernant la couverture des services médicaux et des traitements
- Fournir des résumés écrits des décisions et des explications pour les déterminations
Compétences de Revueur des appels cliniques
- Capacité d'analyser les dossiers médicaux et autres documents
- Connaissance des réglementations et normes de santé
- Familiarité avec le vocabulaire médical
- Excellentes compétences analytiques et résolution de problèmes
- Solides compétences en communication
Exigences de Revueur des appels cliniques
- Analyser les dossiers médicaux des patients pour les informations cliniques et les données liées à la décision d'appel
- Examiner la documentation médicale et rechercher la littérature médicale pour déterminer le résultat de l'appel
- Interpréter les politiques, procédures et normes liées à la décision d'appel
- Développer et maintenir des relations de travail efficaces avec les clients, les fournisseurs et les autres services
- Communiquer avec les fournisseurs, les clients et les autres services concernant l'état et la résolution des appels
Traits Personnels
- Solides compétences analytiques et pensée critique
- Excellentes compétences en communication et en rédaction
- Une solide connaissance du vocabulaire médical
- Capacité à travailler de manière indépendante et en collaboration
- Capacité à gérer efficacement plusieurs tâches