Notre description de poste de Examinateur de réclamations inclut les responsabilités, les devoirs, les compétences, l'éducation, les qualifications et l'expérience.
À propos du rôle de Examinateur de réclamations
Un examinateur de demandes est responsable de l'examen et du traitement des demandes d'assurance pour s'assurer qu'elles sont exactes, complètes et respectent les lignes directrices de la police. Ce rôle implique la recherche d'informations sur la police et les lois pertinentes, la communication avec les demandeurs et la gestion des bases de données des demandes. Ils doivent également posséder de solides compétences en service à la clientèle et en résolution de problèmes.
Objectif du Rôle
Le but principal d'un examinateur de demandes est d'examiner les demandes d'assurance pour déterminer si elles respectent les termes et conditions de la police, et décider si elles doivent être acceptées ou refusées. L'examinateur de demandes doit également considérer les implications financières de la décision et être capable d'expliquer sa logique à l'assuré. Ils doivent également veiller à ce que les demandes soient traitées de manière opportune et que la documentation nécessaire soit complétée avec précision. De plus, l'examinateur de demandes doit rester à jour sur les lois et réglementations actuelles, ainsi que sur les normes et pratiques de l'industrie.
Résumé de Examinateur de réclamations
Un examinateur de demandes est responsable de l'examen et de l'évaluation de la validité des demandes d'assurance. Ce poste nécessite de fortes compétences analytiques et de résolution de problèmes, ainsi que d'excellentes capacités de communication et de service à la clientèle. L'examinateur de demandes doit également être compétent dans l'industrie de l'assurance, ainsi que dans les réglementations et lois en matière d'assurance. Les responsabilités comprennent l'examen et l'évaluation des demandes des assurés pour en vérifier l'exactitude, mener des enquêtes pour vérifier la couverture et déterminer la responsabilité, et prendre des décisions sur le paiement ou le rejet des demandes. L'examinateur de demandes doit également documenter toutes les activités, tenir des dossiers précis et fournir des mises à jour en temps opportun sur l'état des demandes.
Devoirs de Examinateur de réclamations
- Examiner les demandes d'assurance pour déterminer la complétude et l'exactitude de la documentation
- Enquêter sur les prestations et l'éligibilité
- Déterminer le paiement approprié et/ou le rejet des demandes
- Analyser les rapports médicaux, les dossiers d'emploi et autres documents
- Communiquer avec les demandeurs, les employeurs et les fournisseurs de soins médicaux pour résoudre les demandes
- Maintenir des dossiers et une documentation du traitement des demandes
Compétences de Examinateur de réclamations
- Capacité à analyser, interpréter et appliquer les règles et règlements
- Maîtrise des ordinateurs, des bases de données et des applications logicielles
- Excellentes compétences en communication verbale et écrite
- Capacité à penser de manière logique et critique
Exigences de Examinateur de réclamations
- Capacité d'interpréter et d'évaluer les demandes
- Excellentes compétences en résolution de problèmes
- Forte communication et compétences en service à la clientèle
- Connaissance de la terminologie médicale et du codage
- Connaissance des dispositions légales et d'assurance
Traits Personnels
- Organisé
- Très attentif aux détails
- Forte communication et compétences interpersonnelles
- Capacité à gérer plusieurs tâches et à établir des priorités
- Connaissance des politiques et procédures d'assurance