Notre description de poste de Adjudicateur de réclamations inclut les responsabilités, les devoirs, les compétences, l'éducation, les qualifications et l'expérience.
À propos du rôle de Adjudicateur de réclamations
Un adjudicateur de réclamations est responsable d'évaluer les réclamations d'assurance et de prendre des décisions sur la validité et le paiement des réclamations. Ils examinent les formulaires de réclamation et les documents justificatifs et prennent des décisions sur la couverture, la responsabilité et le montant du paiement. Ils peuvent également être chargés d'interpréter le langage des polices d'assurance et de s'assurer que le processus de réclamation est suivi.
Objectif du Rôle
Le but d'un adjudicateur de réclamations est de passer en revue, d'évaluer et de prendre des décisions sur les réclamations d'assurance soumises par les assurés, les demandeurs ou d'autres parties. L'adjudicateur de réclamations examine les faits de chaque cas et applique les lois, réglementations et dispositions des polices applicables pour déterminer le résultat de la réclamation approprié. L'adjudicateur de réclamations doit connaître le processus de réclamation, les lois et les politiques, ainsi que posséder d'excellentes compétences en communication et un engagement à fournir un service client exceptionnel.
Résumé de Adjudicateur de réclamations
Un adjudicateur de réclamations est responsable de déterminer la validité des réclamations d'assurance et du paiement approprié pour celles-ci. L'adjudicateur de réclamations examine les réclamations soumises et d'autres documents, tels que les dossiers médicaux ou les factures, pour déterminer l'éligibilité de la réclamation au paiement. Il examine également les données des réclamations pour leur exactitude et leur exhaustivité et veille à ce que toutes les lois et réglementations applicables soient respectées. Il est également responsable de résoudre les litiges entre les demandeurs et les compagnies d'assurance. Les adjudicateurs de réclamations doivent posséder de solides compétences analytiques et de communication et être capables de travailler avec une variété de personnes.
Devoirs de Adjudicateur de réclamations
- Examiner les réclamations médicales et vérifier les informations pour leur exactitude
- Traiter les réclamations pour paiement, déterminer la couverture et les codes appropriés
- Examiner les réclamations pour déceler les fraudes potentielles ou l'abus
- Résoudre les divergences et autres problèmes
- Interagir avec les clients et les fournisseurs pour répondre aux questions et résoudre les problèmes
Compétences de Adjudicateur de réclamations
- Excellentes compétences en communication
- Connaissances en terminologie médicale
- Maîtrise des applications informatiques telles que Microsoft Office
Exigences de Adjudicateur de réclamations
- Excellentes compétences en communication et service client
- Connaissances en terminologie médicale, codage et traitement des réclamations
- Capacité à gérer plusieurs tâches et à établir des priorités dans un environnement rapide
Traits Personnels
- Solides compétences analytiques et de résolution de problèmes
- Excellentes compétences en communication écrite et verbale
- Capacité à travailler de manière autonome et en équipe
- Très organisé et soucieux du détail